In occasione della settimana mondiale della tiroide di maggio, dedicata al rapporto tra la pandemia e le patologie tiroidee, abbiamo approfondito il tema con il Medico dott. Cerri, endocrinologo del nostro Poliambulatorio e ricercatore. Al nostro Poliambulatorio visita prevalentemente il mercoledì pomeriggio.

Medico dott. Luigi Cerri

Siamo nella settimana mondiale della tiroide. Quanto sono importanti occasioni come questa?

Certamente sono importanti perché consentono di raggiungere un vasto pubblico interessato a mantenersi in buona salute adottando stili di vita adeguati e di comunicare informazioni aggiornate, utili al raggiungimento di questo obiettivo, svolgendo quindi una funzione di sensibilizzazione. La settimana mondiale della tiroide è giunta ormai alla sua tredicesima edizione. Il tema scelto per l’edizione 2021 è “Tiroide e pandemia da COVID”, perché il coronavirus può alterare la funzione tiroidea. Un argomento affrontato in varie pubblicazioni, molte delle quali di autori italiani.

Il virus può entrare nella ghiandola tiroidea? E quali alterazioni sfavorevoli può comportare sulla tiroide e sul suo funzionamento?

COVID-19 può indurre una disfunzione tiroidea che generalmente è reversibile. Come è noto, il virus penetra nelle cellule ospiti principalmente tramite un legame fra la propria proteina spike ed un complesso che si viene a formare nella cellula dell’organismo ospite fra un recettore (l’enzima di conversione dell’angiotensina2 o ACE-2) ed una protesasi di membrana. Si è visto che l’enzima ACE-2 è presente nelle cellule tiroidee, in una concentrazione addirittura maggiore che nel polmone.
Dai dati disponibili sembra che oltre che per l’azione del virus (diretta ovvero mediata dalle cellule immunocompetenti) entri in gioco anche una risposta sistemica al virus, di tipo infiammatorio-immunologico. Da notare che l’azione del virus si può manifestare anche su altre strutture endocrine, che regolano la funzionalità della tiroide e cioè dell’ipotalamo e dell’ipofisi, situati all’interno della scatola cranica e deputati alla regolazione della tiroide tramite specifici ormoni da esse prodotti.
Per l’azione diretta del virus sul parenchima tiroideo si viene a creare una reazione infiammatoria analoga a quella che si verifica nelle tiroiditi subacute. Si tratta di tiroiditi caratterizzate da dolore locale al collo, a volte irradiato all’orecchio, e da rialzo febbrile. Il quadro funzionale (laboratoristico e clinico) è quello di un’iniziale fase di tireotossicosi con aumento degli ormoni tiroidei circolanti, seguita da una fase di ipotiroidismo transitoria ed infine quasi sempre da una fase di recupero e stabilizzazione. Si tratta quindi di una patologia che si autolimita a decorso molto spesso favorevole.

Esistono anche tiroidi atipiche o senza dolore…

Analogamente a quanto avviene per altri organi nell’infezione da SARS- CoV2 il quadro clinico può essere proteiforme. Si parla in questi casi di tiroiditi atipiche e di tiroiditi senza dolore. Questo tipo di tiroidite (senza dolore o silente per carenza di globuli bianchi) è stato rilevato soprattutto per i pazienti ospedalizzati con segni clinici e radiologici di polmonite, nei quali la mancanza del dolore si può spiegare con la presenza di una leucopenia, dato molto frequente nelle infezioni da SARS CoV-2 di un certo impegno.

Altra manifestazione clinica possibile la cosiddetta sindrome del malato eutiroideo…

Si è visto che con una certa frequenza può essere presente un’altra particolare manifestazione clinica, nella quale l’assetto ormonale dell’asse ipofisi-tiroide può variare anche in assenza di malattie primitive della tiroide o dell’ipofisi.
Si tratta della cosiddetta sindrome del malato eutiroideo (o sindrome da bassa T3).
In questa condizione si osserva una riduzione di uno dei due ormoni tiroidei circolante, la T3, che è presente in circolo in minore concentrazione rispetto alla T4, ma è caratterizzata da una maggiore azione sui recettori periferici.
Talvolta, nei casi più gravi, può associarsi una riduzione anche della T4.
Questa sindrome, oltre che nell’infezione da SARS -CoV-2 si può manifestare in generale in quelle condizioni in cui per l’organismo risulta utile ridurre il metabolismo energetico.

Malattie pregresse o concomitanti della tiroide possono aumentare il rischio di contrarre il COVID- 19 o peggiorarne la prognosi una volta che si sia verificata l’infezione?

I pazienti con malattie tiroidee non hanno un rischio più elevato di contrarre o di trasmettere SARS-CoV-2, e la disfunzione tiroidea non favorisce una peggiore evoluzione del COVID-19.
La frequenza di disfunzioni tiroidee varia nelle varie casistiche fra il 15% ed il 25 % e sono prevalentemente rappresentate dalla tireotossicosi, che può essere correlata alla gravità dell’infezione. Le evidenze desumibili dai dati della letteratura scientifica disponibili sono tranquillizzanti, in quanto l’infezione può portare disfunzioni della ghiandola di breve durata e reversibili e le malattie tiroidee non influenzano l’andamento dell’infezione.

Il trattamento del COVID-19 può interferire con la funzione tiroidea?

Numerosi sono i farmaci che si utilizzano nella pratica clinica per il trattamento del COVID-19: antivirali, anticorpi monoclonali, agenti antiinfiammatori, immunomodulatori. Alcuni antivirali possono accelerare il metabolismo della tiroxina diminuendone l’effetto terapeutico. Gli steroidi possono interferire con il metabolismo degli ormoni tiroidei e l’eparina può interferire con il dosaggio degli stessi. Questi due farmaci possono quindi portare ad una errata diagnosi di disfunzione tiroidea in casi gravi di COVID-19.

La gestione delle malattie tiroidee può influenzare l’andamento dell’infezione da COVID-19?

La tiroxina è un trattamento sicuro e maneggevole per l’ipotiroidismo ed i farmaci antitiroidei continuano a essere la cura per l’ipertiroidismo. E’ importante assumere i suddetti farmaci con regolarità.
Particolare attenzione deve essere posta nella gestione terapeutica di quelle neoplasie tiroidee che non rispondono allo iodio radioattivo, perché alcuni farmaci utilizzati in tale contesto possono avere effetti negativi sull’andamento dell’infezione da COVID-19.
I farmaci antitiroidei per il trattamento del morbo di Basedow molto raramente possono provocare sintomi che assomigliano a quelli del COVID-19: febbre, mal di gola, dolori muscolari. Tali sintomi sono dovuti ad una riduzione del numero dei globuli bianchi, un effetto avverso, ribadisco molto raro, e correlato alla dose assunta del farmaco, ma che deve comunque essere tenuto ben presente.
In tal caso è opportuno sospendere precauzionalmente il farmaco tireostatico (il Tapazole) e mettersi in contatto con il proprio medico.

Ci possono essere problemi di sicurezza dei vaccini anti COVID-19 nelle patologie della tiroide e più in generale nelle malattie endocrine?

Con la circolare del 8 febbraio 2021 il Ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni ad interim per identificare le categorie target da vaccinare prioritariamente e preferibilmente con vaccini a m RNA ovvero a vettore virale, che sono Pfizer e Moderna. Il razionale alla base di tali raccomandazioni era quello di riservare ai soggetti più fragili, e con maggior rischio di COVID-19 grave, i vaccini che abbiano una maggiore efficacia nel ridurre la probabilità di contagio da SARS-CoV-2.
Relativamente alle malattie endocrine e ad altre condizioni cliniche di interesse endocrinologico, i criteri preferenziali per essere sottoposti a vaccinazione con vaccino a m RNA sono:
– il diabete mellito trattato con insulina (diabete giovanile)
– il diabete mellito tipo 2 in trattamento con almeno 2 farmaci ipoglicemizzanti o con malattia vascolare periferica
– il morbo di Addison
– l’obesità grave (soggetti con indice di massa corporea uguale o maggiore di 35.
Nell’elenco era stata inserita anche la tiroidite di Hashimoto, insieme con altre malattie autoimmuni con associata immunodepressione secondaria a trattamento terapeutico, ma di fatto essere affetti da una malattia autoimmune della tiroide (come la tiroidite di Hashimoto o il morbo di Basedow) non significa essere immunocompromessi e quindi avere una ridotta capacità di rispondere all’infezione da SARS-CoV-2.
Vi sono, però, due eccezioni a questa regola generale e si riferiscono a due condizioni cliniche, assolutamente poco frequenti, in cui vengono utilizzati farmaci con effetto immunosoppressivo:
– la prima è il morbo di Basedow con orbitopatia grave che necessiti di un trattamento steroideo;
– la seconda sono i tumori tiroidei refrattari al radioiodio in terapia con inibitori delle multichinasi ovvero con chemioterapia.

In base alla sua esperienza ambulatoriale in questo periodo c’è stato un cambiamento delle problematiche tiroidee?

In base alla mia esperienza ritengo che nel caso di visite di controllo (ove si tratta di seguire il paziente intervenendo opportunamente nel monitoraggio della terapia modificando eventualmente il dosaggio dei farmaci) questo approccio sia stato più che soddisfacente, mentre il risultato è stato meno apprezzabile nel caso di pazienti che accedevano a prima visita, in cui l’esame obiettivo e/o la valutazione ecografica risultano molto importanti e possono essere solo parzialmente ottenuti a distanza.
Inoltre, in generale ho riscontrato un’aderenza abbastanza modesta da parte dei pazienti. Secondo il mio parere, in molti casi ciò è imputabile a problemi connessi alla disponibilità una valida dotazione informatica e di un’adeguata predisposizione all’utilizzo di questi mezzi tecnologici, specialmente nei pazienti più anziani, per i quali risulta molto utile l’assistenza di un familiare.